医科・歯科点数表データベース

届出書類

施設基準の届出様式

令和8年度改定・関東信越厚生局版（令和8年6月1日施行）。届出期限は令和8年5月7日〜6月1日（必着）、推奨5月18日まで。

令和8年改定令和6年改定

出典: 令和8年度診療報酬改定届出書類（関東信越厚生局、計550件）

550 件うち 550 件 DL可

様式番号名称・関連コードダウンロード

様式59

やむを得ない事情における施設基準等に関する取扱い

A100PDFExcel

様式1

情報通信機器を用いた診療に係る基準

A000PDFExcel

様式1の3

機能強化加算

A000PDFExcel

様式1の4

外来感染対策向上加算

A000PDFWord

様式1の5

連携強化加算

A000PDFWord

様式1の6

電子的診療情報連携体制整備加算

A207-5PDFExcel

様式1の7

看護師等遠隔診療補助加算

C005-1-3PDFWord

様式2

時間外対応体制加算1

A001PDFExcel

様式2の3

地域包括診療加算

A001PDFExcel

様式2の6

初診料（歯科）の注1に掲げる基準

A000PDFWord

様式3

地域歯科診療支援病院歯科初診料

A000PDFWord

様式4

歯科外来診療医療安全対策加算1

A234PDFWord

様式4の1の2

歯科外来診療医療安全対策加算2

A234PDFWord

様式4の2

歯科診療特別対応連携加算

A000PDFWord

様式4の3

初診料（歯科）の注16及び再診料（歯科）の注13に掲げる基準

A000PDFWord

様式60

情報通信機器を用いた看護業務の効率化に係る基準

A308-3PDFExcel

様式5

一般病棟入院基本料

A100 A101 A102 A103 A104 A105 A106 A108PDFExcel

様式5の3

一般病棟入院基本料

A100PDFWord

様式6

一般病棟入院基本料

A100 A101 A102 A103 A104 A105 A106 A108PDFExcel

様式6の3

一般病棟入院基本料

A100PDFExcel

様式7

結核病棟入院基本料

A226-2PDFWord

様式9

急性期看護補助体制加算

A100PDFWord

様式10

急性期総合体制加算

A200PDFExcel

様式10の2

様式10の2

A100PDFExcel

様式10の5

看護・多職種協働加算

A100PDFExcel

様式10の6

様式10の6

A100PDFWord

様式11

様式11

A100PDFWord

様式5の6

療養病棟入院基本料

A101PDFExcel

様式5の7

療養病棟入院基本料

A101PDFExcel

様式5の9

様式5の9

A101PDFExcel

様式6の2

様式6の2

A101PDFExcel

様式9の2

様式9の2

A100PDFExcel

様式10の8

様式10の8

A101PDFExcel

様式13の3

急性期看護補助体制加算

A200PDFExcel

様式18の3

急性期看護補助体制加算

A207-3PDFWord

様式10の7

様式10の7

A103PDFWord

様式10の9

様式10の9

A103PDFWord

様式5の8

特定機能病院入院基本料

A104PDFWord

様式19

特殊疾患入院施設管理加算

A106PDFExcel

様式12

有床診療所入院基本料

A108PDFWord

様式12の2

有床診療所入院基本料

A108PDFWord

様式12の3

有床診療所入院基本料

A108PDFWord

様式12の4

様式12の4

A108PDFExcel

様式12の5

様式12の5

A108PDFWord

様式12の6

有床診療所療養病床入院基本料

A108PDFWord

様式12の7

様式12の7

A108PDFWord

様式12の8

様式12の8

A108PDFWord

様式12の9

有床診療所入院基本料在宅復帰機能強化加算

A108PDFExcel

様式12の10

有床診療所療養病床入院基本料在宅復帰機能強化加算

A108PDFExcel

様式13

急性期総合体制加算1

A200PDFExcel

様式13の2

看護・多職種協働加算

A215PDFExcel

様式13の3の2

包括期充実体制加算

A204-4PDFExcel

様式15

超急性期脳卒中加算

A205-2PDFWord

様式17

診療録管理体制加算1

A207PDFExcel

様式13の4

医師事務作業補助体制加算1

A207-2PDFExcel

様式18

医師事務作業補助体制加算1

A207-2PDFExcel

様式18の2

医師事務作業補助体制加算1

A207-2PDFWord

様式18の4

電子的診療情報連携体制整備加算1

A207-5PDFExcel

様式20

特殊疾患入院施設管理加算

A211PDFExcel

様式22

療養環境加算

A219PDFWord

様式23

重症者等療養環境特別加算

A221PDFWord

様式23の2

重症者等療養環境特別加算

A221PDFWord

様式23の3

産科管理加算1

A221-3PDFExcel

様式24

療養病棟療養環境加算1

A222PDFExcel

様式24の2

療養病棟療養環境加算1

A222PDFExcel

様式25

診療所療養病床療養環境加算

A223PDFWord

様式26の2

無菌治療室管理加算1

A224PDFWord

様式26の3

放射線治療病室管理加算（治療用放射性同位元素による場合）

A225PDFWord

様式27

緩和ケア診療加算

A226-2PDFWord

様式27の2

有床診療所緩和ケア診療加算

A226-3PDFWord

様式27の3

小児緩和ケア診療加算

A226-4PDFWord

様式28

精神科応急入院施設管理加算

A228PDFWord

様式29

精神病棟入院時医学管理加算

A230PDFWord

様式30

精神科地域移行実施加算

A230-2PDFWord

様式31

精神科身体合併症管理加算

A230-3PDFWord

様式32

精神科リエゾンチーム加算

A230-4PDFWord

様式32の3

依存症入院医療管理加算

A231-3PDFWord

様式32の2

精神科慢性身体合併症管理加算

A230-5PDFExcel

様式32の4

摂食障害入院医療管理加算

A231-4PDFWord

様式5の5

リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算1

A101PDFExcel

様式34

栄養サポートチーム加算

A233-2PDFExcel

様式34の2

口腔管理連携加算

A233-3PDFExcel

様式35

医療安全対策加算1

A234PDFWord

様式35の4

医療安全対策加算1

A234PDFWord

様式35の2

感染対策向上加算1

A234-2PDFWord

様式35の3

感染対策向上加算1

A234-2PDFWord

様式36

患者サポート体制充実加算

A234-3PDFWord

様式36の2

重症患者初期支援充実加算

A234-4PDFExcel

様式36の3

報告書管理体制加算

A234-5PDFWord

様式36の4

身体的拘束最小化推進体制加算

A235PDFExcel

様式37

褥瘡ハイリスク患者ケア加算

A236PDFWord

様式38

ハイリスク妊娠管理加算

A237PDFExcel

様式39の3

精神科救急搬送患者地域連携紹介加算

A238-6PDFExcel

様式40の2

呼吸ケアチーム加算

A242PDFWord

様式40の2の2

術後疼痛管理チーム加算

A242-2PDFWord

様式40の3

地域支援・医薬品供給対応体制加算1

A243PDFExcel

様式40の3の2

バイオ後続品使用体制加算

A243-2PDFExcel

様式40の4

病棟薬剤業務実施加算1

A244PDFWord

様式40の4の2

薬剤業務向上加算

A244PDFWord

様式40の7

データ提出加算

A245PDFWord

様式40の9

入退院支援加算

A246PDFExcel

様式40の9の2

精神科入退院支援加算

A246-2PDFWord

様式40の9の3

医療的ケア児（者）入院前支援加算

A246-3PDFWord

様式40の10

認知症ケア加算1

A247PDFWord

様式40の11

認知症ケア加算2

A247PDFWord

様式40の12

精神疾患診療体制加算

A248PDFWord

様式40の13

精神科急性期医師配置加算

A249PDFWord

様式53

精神科急性期医師配置加算

A311PDFWord

様式40の14

排尿自立支援加算

A251PDFWord

様式40の15

地域医療体制確保加算1

A252PDFExcel

様式40の16

地域医療体制確保加算1

A252PDFExcel

様式40の19

医療提供機能連携確保加算

A254PDFExcel

様式40の18

協力対象施設入所者入院加算

A253PDFExcel

様式40の20

精神科地域密着多機能体制加算1

A255PDFExcel

様式41

地域歯科診療支援病院入院加算

A250PDFWord

様式42

様式42

A300 A301PDFExcel

様式42の3

様式42の3

A301PDFWord

様式42の4

様式42の4

A301PDFWord

様式42の6

様式42の6

A300PDFWord

様式42の7

様式42の7

A300 A301PDFExcel

様式43

様式43

A301PDFExcel

様式44

様式44

A301-2PDFExcel

様式45

様式45

A301-3PDFExcel

様式43の2

様式43の2

A301-4PDFWord

様式48

様式48

A307PDFWord

様式42の2

様式42の2

A300 A301PDFExcel

様式45の3

様式45の3

A303PDFWord

様式46

様式46

A305PDFWord

様式47

様式47

A306PDFExcel

様式48の3

様式48の3

A307PDFWord

様式48の2

様式48の2

A307PDFWord

様式45の4

様式45の4

A304PDFExcel

様式49

様式49

A308PDFExcel

様式49の2

様式49の2

A308PDFExcel

様式49の5

様式49の5

A308PDFExcel

様式49の6

様式49の6

A308PDFExcel

様式49の3

様式49の3

A308PDFExcel

様式50

様式50

A308-3PDFExcel

様式50の3

様式50の3

A308-3PDFExcel

様式50の2

様式50の2

A308-3PDFExcel

様式51

様式51

A309PDFExcel

様式52

様式52

A310PDFWord

様式54

様式54

A311PDFWord

様式54の2

様式54の2

A311PDFWord

様式55

様式55

A311-3PDFWord

様式57

様式57

A311-4PDFWord

様式55の2

様式55の2

A312PDFWord

様式55の3

様式55の3

A312PDFWord

様式56

様式56

A314PDFWord

様式57の2

様式57の2

A317PDFWord

様式57の3

様式57の3

A317PDFWord

様式57の4

様式57の4

A318PDFWord

様式58

短期滞在手術等基本料1

A400PDFExcel

入院手術対応加算

A400PDFExcel

様式1の4

遠隔電子処方箋活用加算

A000PDFExcel

様式1

ウイルス疾患指導料

B001PDFWord

様式4

ウイルス疾患指導料

B001PDFWord

様式1の2

外来栄養食事指導料の注2に規定する基準

B001PDFWord

様式1の3

心臓ペースメーカー指導管理料の注5に規定する遠隔モニタリング加算

B001PDFWord

様式3

喘息治療管理料

A000PDFWord

様式5

がん性疼痛緩和指導管理料の注2に規定する難治性がん性疼痛緩和指導管理加算

B001PDFWord

様式5の3

がん患者指導管理料イ

B004-1-3PDFWord

様式5の4

外来緩和ケア管理料

B004-1-5PDFExcel

様式5の5

移植後患者指導管理料（臓器移植後）

B001PDFWord

様式5の6

糖尿病透析予防指導管理料

B001PDFWord

様式5の8

糖尿病透析予防指導管理料

B001PDFWord

様式5の8の2

小児運動器疾患指導管理料

B001PDFWord

様式5の10

婦人科特定疾患治療管理料

B001PDFWord

様式2の2

腎代替療法指導管理料

B001PDFExcel

様式5の11

一般不妊治療管理料

B001PDFWord

様式5の12

生殖補助医療管理料1

B001PDFWord

様式5の13

二次性骨折予防継続管理料1

B001PDFExcel

様式5の14

下肢創傷処置管理料

J000-2 J000PDFWord

様式13の9

慢性腎臓病透析予防指導管理料

B001PDFWord

様式7

地域連携小児夜間・休日診療料1

B001-2-2PDFWord

様式7の2

地域連携夜間・休日診療料

B001-2-4PDFWord

様式7の1の2

地域連携小児夜間・休日診療料の注2、地域連携夜間・休日診療料の注2及び救急外来医学管理料の注7に規定する院内トリアージ実施体制加算

B001-2-2 B001-2-4 B001-2-6PDFExcel

様式7の3

救急外来医学管理料1及び同注3に規定する救急外来緊急検査対応加算1

B001-2-6PDFExcel

様式7の6

外来放射線照射診療料

B001-2-8PDFWord

様式7の11

地域包括診療料の注4に規定する外来データ提出加算

A245PDFExcel

様式7の8

小児かかりつけ診療料1

B001-2-11PDFWord

様式39

外来腫瘍化学療法診療料1

B004-1-8PDFWord

様式39の2

連携充実加算

B001-2-9PDFWord

様式39の3

外来腫瘍化学療法診療料の注9に規定するがん薬物療法体制充実加算

B001-2-12PDFWord

様式8

ニコチン依存症管理料

B001-3-2PDFWord

様式8の3

療養・就労両立支援指導料の注3に規定する相談支援加算

B001-9PDFExcel

様式8の5

心不全再入院予防継続管理料1及び2

B001-9PDFExcel

様式23

遺伝性疾患療養指導管理料の注1から注3までに規定する施設基準

B001PDFWord

様式23の4

遺伝性疾患療養指導管理料の注5に規定する施設基準

B004-1-9PDFExcel

様式9

開放型病院共同指導料

B003 B002PDFWord

様式10

開放型病院共同指導料

B003 B002PDFWord

様式11

支援診1

C002PDFExcel

様式11の3

支援診1

C002PDFExcel

様式11の5

在診実1

C002PDFExcel

様式13

ハイリスク妊産婦共同管理料（1）

B005-4PDFWord

様式13の2

がん治療連携計画策定料

B005-6PDFWord

様式13の3

がん治療連携計画策定料

B005-6PDFExcel

様式13の4

外来排尿自立指導料

B005-9PDFWord

様式13の6

肝炎インターフェロン治療計画料

B005-8PDFWord

様式13の7

こころの連携指導料（1）

B006-3-5PDFWord

様式13の8

こころの連携指導料（2）

B006-3-5PDFWord

様式8の4

プログラム医療機器等指導管理料

B005-14PDFExcel

様式14

薬剤管理指導料

B008PDFWord

様式12

地域連携診療計画加算

A246PDFWord

様式14の2

検査・画像情報提供加算及び電子的診療情報評価料

B009-2PDFWord

様式15

医療機器安全管理料1

B011-4PDFWord

様式16

精神科退院時共同指導料1及び2

B015PDFWord

様式17

歯科治療時医療管理料

B004-6-2PDFWord

様式17の2

小児口腔機能管理料の注5に規定する口腔管理体制強化加算

B000-4-2PDFWord

様式17の3

特別管理加算

B000PDFExcel

様式17の4

口腔機能実地指導料

B000-4-3PDFExcel

様式18

在宅療養支援歯科診療所1

C001-3PDFExcel

様式11の2

支援病1

C002PDFExcel

様式18の3

往診料の注10に規定する介護保険施設等連携往診加算

C000PDFExcel

様式11の6

在宅患者訪問診療料（1）の注13（在宅患者訪問診療料（2）の注6の規定により準用する場合を含む。）、在宅がん医療総合診療料の注8及び歯科訪問診療料の注21に規定する在宅医療DX情報活用加算

C001PDFExcel

様式19

在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理料

C002-2PDFExcel

様式19の2

在宅時医学総合管理料の注14（施設入居時等医学総合管理料の注5の規定により準用する場合を含む。）に規定する基準

C002PDFExcel

様式19の3

在宅時医学総合管理料の注15（施設入居時等医学総合管理料の注5の規定により準用する場合を含む。）及び在宅がん医療総合診療料の注9に規定する在宅医療情報連携加算

C002PDFExcel

様式20

在宅がん医療総合診療料

C003PDFWord

様式20の1の2

救急搬送診療料の注4に規定する重症患者搬送加算

C004PDFWord

様式20の1の3

救急患者連携搬送料

C004-2PDFExcel

様式20の2の2

在宅患者訪問看護・指導料及び同一建物居住者訪問看護・指導料の注2

C005PDFWord

様式20の3

在宅患者訪問看護・指導料の注15（同一建物居住者訪問看護・指導料の注8の規定により準用する場合を含む。）に規定する訪問看護・指導体制充実加算

C005PDFWord

様式20の3の3

在宅患者訪問看護・指導料の注16（同一建物居住者訪問看護・指導料の注8の規定により準用する場合を含む。）に規定する専門管理加算

C005PDFWord

様式20の3の4

在宅患者訪問看護・指導料の注17（同一建物居住者訪問看護・指導料の注8の規定により準用する場合を含む。）及び精神科訪問看護・指導料の注18に規定する訪問看護医療DX情報活用加算

I012PDFWord

様式20の3の5

在宅患者訪問看護・指導料の注18（同一建物居住者訪問看護・指導料の注8の規定により準用する場合を含む。）に規定する遠隔死亡診断補助加算

C005PDFWord

様式20の3の6

在宅患者訪問看護・指導料の注19（同一建物居住者訪問看護・指導料の注8の規定により準用する場合を含む。）に規定する訪問看護医療情報連携加算

C005PDFExcel

様式20の3の7

訪問看護遠隔診療補助料

C005-1-3PDFExcel

様式20の4

在宅療養後方支援病院

C002PDFWord

様式20の7

在宅患者訪問褥瘡管理指導料

C013PDFWord

様式20の1の4

在宅自己腹膜灌流指導管理料2

C102PDFExcel

様式52

在宅自己腹膜灌流指導管理料2

C102PDFWord

様式20の2

在宅血液透析指導管理料

C102-2PDFWord

様式20の3の2

在宅酸素療法指導管理料の注2に規定する遠隔モニタリング加算

C103PDFWord

様式20の12

在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料の注2に規定する持続陽圧呼吸療法充実管理体制加算

C107-2PDFExcel

様式20の9

在宅植込型補助人工心臓（非拍動流型）指導管理料

C116PDFWord

様式20の10

在宅腫瘍治療電場療法指導管理料

C118PDFExcel

様式20の11

在宅経肛門的自己洗腸指導管理料

C119PDFWord

様式24の5

持続血糖測定器加算（間歇注入シリンジポンプと連動する持続血糖測定器を用いる場合）及び皮下連続式グルコース測定

C152-2PDFWord

様式21

地域医療連携体制加算

C000PDFWord

様式21の3の2

歯科訪問診療料の注16に規定する基準

C000PDFWord

様式23の1の2

染色体検査の注2に規定する施設基準

D006-5PDFWord

様式23の2

骨髄微小残存病変量測定

D006-15PDFWord

様式23の3

BRCA1／2遺伝子検査

D006-18PDFExcel

様式23の5

角膜ジストロフィー遺伝子検査

D006-18PDFWord

様式23の6

先天性代謝異常症検査

D010PDFWord

様式23の7

抗アデノ随伴ウイルス9型（AAV9）抗体

D014PDFExcel

様式22の2

HPV核酸検出及びHPV核酸検出（簡易ジェノタイプ判定）

D023PDFWord

様式22の3

ウイルス・細菌核酸及び薬剤耐性遺伝子多項目同時検出

D023PDFExcel

様式22

検体検査管理加算（1）

D026PDFWord

様式24

心臓カテーテル法による諸検査の血管内視鏡検査加算

D324PDFWord

様式24の6

時間内歩行試験及びシャトルウォーキングテスト

D211-4 D211-3PDFWord

様式24の3

胎児心エコー法

D215PDFWord

様式24の7

ヘッドアップティルト試験

D225-4PDFWord

様式24の4

人工膵臓検査、人工膵臓療法

D232PDFWord

様式25

長期継続頭蓋内脳波検査

D235-2PDFWord

様式25の2

長期脳波ビデオ同時記録検査1

D235-3PDFWord

様式26

中枢神経磁気刺激による誘発筋電図

D239PDFWord

様式27の4

単線維筋電図

D239PDFWord

様式26の2

光トポグラフィー

D236-2PDFWord

様式27

脳磁図（自発活動を測定するもの）

D236-3PDFWord

様式27の2の2

終夜睡眠ポリグラフィー（安全精度管理下で行うもの）

D237PDFWord

様式27の2

脳波検査判断料1

D238PDFWord

様式27の3

遠隔脳波診断

D235PDFWord

様式28

神経学的検査

D239-3PDFWord

様式29

補聴器適合検査

D244-2PDFWord

様式29の3

黄斑局所網膜電図

D258-3PDFWord

様式29の2

ロービジョン検査判断料

D270-2PDFWord

様式30

コンタクトレンズ検査料1

D282-3PDFWord

様式31

小児食物アレルギー負荷検査

D291-2PDFWord

様式31の2

内服・点滴誘発試験

D291-3PDFWord

様式31の3の2

経頸静脈的肝生検

D412-3PDFWord

様式31の4

前立腺針生検法（MRI撮影及び超音波検査融合画像によるもの）

D413PDFWord

様式38

CT透視下気管支鏡検査加算

D302PDFExcel

様式38の4

経気管支凍結生検法

D415-5PDFExcel

様式38の1の2

有床義歯咀嚼機能検査

D011PDFExcel

様式38の1の3

精密触覚機能検査

D013PDFWord

様式38の1の4

睡眠時歯科筋電図検査

D239PDFWord

様式32

画像診断管理加算1

E001PDFExcel

様式33

歯科画像診断管理加算1

E001PDFWord

様式34

遠隔画像診断

E001-2PDFWord

様式35

遠隔画像診断

E001-2PDFWord

様式36

ポジトロン断層撮影（アミロイドPETイメージング剤を用いた場合又はPSMAイメージング剤を用いた場合を除く。）

E101-2PDFExcel

様式37

CT撮影及びMRI撮影

E200PDFExcel

様式37の2

血流予備量比コンピューター断層撮影解析

E200-2PDFExcel

様式38の2

抗悪性腫瘍剤処方管理加算

F400PDFWord

様式38の3

地域支援・外来医薬品供給対応体制加算

F500PDFExcel

様式40

無菌製剤処理料

G020PDFExcel

様式41

心大血管疾患リハビリテーション料（Ⅰ）

H000PDFExcel

様式44の2

心大血管疾患リハビリテーション料（Ⅰ）

H000PDFExcel

様式42

脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）

H001PDFExcel

様式43の6

摂食機能療法の注3に規定する摂食嚥下機能回復体制加算1

H004PDFExcel

様式43の6の2

摂食機能療法の注3に規定する摂食嚥下機能回復体制加算1

H004PDFExcel

様式43

難病患者リハビリテーション料

H006PDFExcel

様式43の2

がん患者リハビリテーション料

H007-2PDFExcel

様式43の3

認知症患者リハビリテーション料

H007-3PDFExcel

様式43の7

リンパ浮腫複合的治療料

H007-4PDFExcel

様式44

集団コミュニケーション療法料

H008PDFExcel

様式44の4

歯科口腔リハビリテーション料2

H001-3PDFWord

様式44の8

経頭蓋磁気刺激療法

I000-2PDFWord

様式44の5

通院・在宅精神療法の注4に規定する児童思春期精神科専門管理加算

I002PDFWord

様式44の5の2

通院・在宅精神療法の注8に規定する療養生活継続支援加算

I002PDFWord

様式44の5の3

通院・在宅精神療法の注11に規定する早期診療体制充実加算1

I002PDFWord

様式44の5の5

通院・在宅精神療法の注13の施設基準

I002PDFExcel

様式44の6

救急患者精神科継続支援料

I002-3PDFWord

様式44の3

認知療法・認知行動療法1

I003-2PDFExcel

様式44の7

依存症集団療法1

I006-2PDFWord

様式45

精神科作業療法

I007PDFWord

様式46

精神科ショート・ケア「大規模なもの」

I008-2PDFWord

様式46の3

抗精神病特定薬剤治療指導管理料（治療抵抗性統合失調症治療指導管理料に限る。）

I013PDFExcel

様式47

重度認知症患者デイ・ケア料

I015PDFWord

様式47の2

精神科在宅患者支援管理料1・2

I016PDFWord

様式48

医療保護入院等診療料

I014PDFWord

様式48の2

医科点数表第2章第9部処置の通則の5に掲げる処置の休日加算1

J000PDFWord

様式48の2の2

医科点数表第2章第9部処置の通則の5に掲げる処置の休日加算1

J000PDFWord

様式48の3

医科点数表第2章第9部処置の通則の5に掲げる処置の休日加算1

J000PDFWord

様式48の4

医科点数表第2章第9部処置の通則の5に掲げる処置の休日加算1

J000PDFWord

様式48の5

静脈圧迫処置（慢性静脈不全に対するもの）

J001-9PDFWord

様式48の7

多血小板血漿処置

J003-4PDFWord

様式48の6

硬膜外自家血注入

J007-2PDFWord

様式49

エタノールの局所注入（甲状腺）

J017PDFWord

様式49の2

エタノールの局所注入（副甲状腺）

J017PDFWord

様式87の4

人工腎臓

J038PDFWord

様式49の3

透析液水質確保加算及び慢性維持透析濾過加算

J038PDFWord

様式49の3の2

下肢末梢動脈疾患指導管理加算

J038PDFWord

様式49の3の3

難治性高コレステロール血症に伴う重度尿蛋白を呈する糖尿病性腎症に対するLDLアフェレシス療法

J041-2PDFWord

様式49の3の4

移植後抗体関連型拒絶反応治療における血漿交換療法

J039PDFWord

様式49の10

ストーマ合併症加算

J043-3PDFWord

様式49の4

磁気による膀胱等刺激法

J070-4PDFWord

様式49の4の2

心不全に対する遠赤外線温熱療法

J047-3PDFWord

様式49の4の3

同種死体移植腎機械灌流保存

J062-2PDFExcel

様式49の6

歩行運動処置（ロボットスーツによるもの）

J118-4PDFWord

様式49の7

歩行運動処置（ロボットスーツによるもの）

J118-4PDFExcel

様式49の8

手術用顕微鏡加算

I008-2PDFWord

様式49の9

口腔粘膜処置

I029-3PDFWord

様式50

う蝕歯無痛的窩洞形成加算

M001PDFWord

様式50の2の2

歯科技工士連携加算1

M000PDFExcel

様式50の2

光学印象

M003-4PDFWord

様式50の3の2

3次元プリント有床義歯

M018-2PDFExcel

様式50の3

歯科技工加算1及び2

M030PDFWord

様式50の4

皮膚悪性腫瘍センチネルリンパ節生検加算

D409-2PDFWord

様式87の6

皮膚移植術（死体）

K014-2PDFWord

様式87の24

自家脂肪注入

K019-2PDFWord

様式50の5

組織拡張器による再建手術（乳房（再建手術）の場合（内視鏡下によるものを含む。）に限る。）

K022PDFExcel

様式50の5の1の2

静脈奇形硬化療法

K022-4PDFExcel

様式50の5の3

四肢・躯幹軟部悪性腫瘍手術及び骨悪性腫瘍手術の注に掲げる処理骨再建加算

K031 K053PDFWord

様式87の25

緊急整復固定加算及び緊急挿入加算

K046PDFWord

様式87の53

骨悪性腫瘍、類骨骨腫及び四肢軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法

K053-2PDFWord

様式50の5の4

脛骨遠位骨切り術

K054-3PDFExcel

様式50の5の2

骨移植術（軟骨移植術を含む。）（同種骨移植（非生体）（同種骨移植（特殊なものに限る。）））

K059PDFWord

様式50の6

骨移植術（軟骨移植術を含む。）（自家培養軟骨移植術に限る。）

K059PDFWord

様式50の6の2

人工関節置換術（人工肩関節置換術（腱移行を伴うもの）に限る。）

K082PDFExcel

様式87の54

人工股関節置換術（手術支援装置を用いるもの）

K082-7PDFExcel

様式50の6の3

人工膝関節置換術（手術支援装置を用いるもの）

K082-8PDFExcel

様式87の7

後縦靱帯骨化症手術（前方進入によるもの）

K133-2PDFWord

様式50の7

椎間板内酵素注入療法

K134-4PDFWord

様式51

腫瘍脊椎骨全摘術

K136-2PDFWord

様式87の55

緊急穿頭血腫除去術

K147-3PDFWord

様式51の1の2

機能的定位脳手術（てんかんの場合）

K154PDFExcel

様式51の2

脳腫瘍覚醒下マッピング加算

K169PDFWord

様式51の3

原発性悪性脳腫瘍光線力学療法加算

K510-2PDFWord

様式87の26

内視鏡下脳腫瘍生検術及び内視鏡下脳腫瘍摘出術

K169-3 K169-2PDFWord

様式87の56

脳血栓回収療法連携加算

K178-4PDFWord

様式54

頭蓋骨形成手術（骨移動を伴うものに限る。）

K180PDFWord

様式25の3

頭蓋内電極植込術（脳深部電極によるもの（7本以上の電極による場合）に限る。）

K181-6PDFWord

様式87の27

癒着性脊髄くも膜炎手術（脊髄くも膜剥離操作を行うもの）

K188-3PDFWord

様式53

仙骨神経刺激装置植込術及び仙骨神経刺激装置交換術（便失禁）

K190-7 K190-6PDFWord

様式87の28

舌下神経電気刺激装置植込術

K190-8PDFWord

様式87の50

角結膜悪性腫瘍切除手術

K224PDFWord

様式54の2

治療的角膜切除術（エキシマレーザーによるもの（角膜ジストロフィー又は帯状角膜変性に係るものに限る。））

K254PDFWord

様式54の2の2

角膜移植術（内皮移植加算）

K259PDFWord

様式54の2の3

培養ヒト角膜内皮細胞移植術

K259-4PDFExcel

様式54の3

羊膜移植術

K260-2PDFWord

様式54の4

緑内障手術（緑内障治療用インプラント挿入術（プレートのあるもの））

K268PDFWord

様式54の8

緑内障手術（流出路再建術（眼内法）及び水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術）

K282 K268PDFExcel

様式54の4の2

経皮的選択的眼動脈注入術

K276-2PDFExcel

様式54の5

網膜付着組織を含む硝子体切除術（眼内内視鏡を用いるもの）

K280-2PDFWord

様式54の6

網膜再建術

K281-2PDFWord

様式87の29

経外耳道的内視鏡下鼓室形成術

K319-2PDFWord

様式55

人工中耳植込術

K320-2PDFWord

様式87の49

耳管用補綴材挿入術

K308-3PDFWord

様式54の7

内視鏡下鼻・副鼻腔手術Ⅴ型（拡大副鼻腔手術）及び経鼻内視鏡下鼻副鼻腔悪性腫瘍手術（頭蓋底郭清、再建を伴うものに限る。）

K343-2 K343PDFWord

様式56の7

上咽頭腫瘍摘出術（鏡視下によるもの）、中咽頭腫瘍摘出術（鏡視下によるもの）、下咽頭腫瘍摘出術（鏡視下によるもの）、喉頭蓋嚢腫摘出術（鏡視下によるもの）及び喉頭腫瘍摘出術（鏡視下によるもの）

K392-2 K373 K372PDFExcel

様式87の30

鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）及び鏡視下喉頭悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

K374-2 K374 K394-2PDFWord

様式87の31

内喉頭筋内注入術（ボツリヌス毒素によるもの）

K388-3PDFWord

様式87の5

喉頭形成手術（甲状軟骨固定用器具を用いたもの）

K400PDFWord

様式56

上顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）、下顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）

K444 K443PDFWord

様式56の3

上顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）（歯科）、下顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）（歯科）

K444 K443PDFWord

様式56の8

顎関節人工関節全置換術

K445-2PDFWord

様式56の4

内視鏡下甲状腺部分切除、腺腫摘出術、内視鏡下バセドウ甲状腺全摘（亜全摘）術（両葉）、内視鏡下副甲状腺（上皮小体）腺腫過形成手術

K462-2 K464-2 K462PDFWord

様式87の46

頭頸部悪性腫瘍光線力学療法

K470-2PDFWord

様式87の46の2

頭頸部悪性腫瘍光線力学療法（歯科）

K470-2 K510-2PDFWord

様式87の20

乳房切除術（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。）

K475PDFWord

様式56の2

乳癌センチネルリンパ節生検加算1及びセンチネルリンパ節生検（併用）（乳癌センチネルリンパ節生検加算1）

K476PDFWord

様式31の3

乳癌センチネルリンパ節生検加算1及びセンチネルリンパ節生検（併用）（センチネルリンパ節生検（併用））

K476PDFExcel

様式56の5

乳腺悪性腫瘍手術（乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴わないもの（内視鏡下によるものを含む。））及び乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴うもの））

K476 K475PDFExcel

様式87の57

乳腺悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法

K476-5PDFExcel

様式87の22

胸腔鏡下拡大胸腺摘出術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

K502-5 K502-4PDFWord

様式87の8

胸腔鏡下縦隔悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

K504-2 K504PDFWord

様式87の58

気管支バルブ留置術

K508-4PDFExcel

様式87の17

胸腔鏡下肺切除術（区域切除及び肺葉切除術又は1肺葉を超えるものに限る。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

K513 K511PDFExcel

様式56の6

肺悪性腫瘍手術（壁側・臓側胸膜全切除（横隔膜、心膜合併切除を伴うもの）に限る。）

K514PDFWord

様式87の51

胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（気管支形成を伴う肺切除）

K514-2 K514PDFWord

様式57

同種死体肺移植術

K514-4PDFWord

様式58

生体部分肺移植術

K514-6PDFWord

様式87の59

肺悪性腫瘍及び胸腔内軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法

K514-7PDFWord

様式87の10

胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

K529-2PDFExcel

様式58の2

内視鏡下筋層切開術

K530-3PDFWord

様式87の9

2-389

B001PDFWord

様式87の10の3

心腫瘍摘出術（単独のもの（胸腔鏡下によるもの）に限る。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）、心腔内粘液腫摘出術（単独のもの（胸腔鏡下によるもの）に限る。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

K587PDFExcel

様式59

経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの）

K548PDFWord

様式87の11

胸腔鏡下弁形成術

K554-2PDFWord

様式59の1の2

弁置換術（大動脈弁、僧帽弁及び中心線維体の再建を含むものに限る。）

K555PDFExcel

様式59の2

経カテーテル弁置換術（経心尖大動脈弁置換術及び経皮的大動脈弁置換術）

K555-2 K555PDFWord

様式59の2の2

経カテーテル弁置換術（経皮的肺動脈弁置換術）

K555-2 K555PDFWord

様式59の2の3

経カテーテル弁周囲欠損孔閉鎖術

K555-4PDFExcel

様式87の12

経皮的僧帽弁クリップ術

K559-3PDFWord

様式59の2の4

経皮的三尖弁クリップ術

K559-4PDFExcel

様式59の3

胸腔鏡下動脈管開存閉鎖術

K562-2PDFWord

様式87の60

胸腔鏡下心房中隔欠損閉鎖術

K574-4PDFWord

様式87の32

不整脈手術左心耳閉鎖術（胸腔鏡下によるもの）

K594PDFWord

様式59の3の2

不整脈手術左心耳閉鎖術（経カテーテル的手術によるもの）

K594PDFWord

様式59の4

磁気ナビゲーション加算

K595PDFWord

様式60

経皮的中隔心筋焼灼術

K595-2PDFExcel

様式61

両心室ペースメーカー移植術（心筋電極の場合）及び両心室ペースメーカー交換術（心筋電極の場合）

K598-2 K598 K597-2PDFWord

様式62

植込型除細動器移植術（心筋リードを用いるもの）及び植込型除細動器交換術（心筋リードを用いるもの）

K599-2 K599PDFExcel

様式63

両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術（心筋電極の場合）及び両室ペーシング機能付き植込型除細動器交換術（心筋電極の場合）

K599-4 K599-3 K599-2PDFWord

様式87の13

経皮的循環補助法（ポンプカテーテルを用いたもの）

K602-2PDFWord

様式64

補助人工心臓

C116 K604-2 K603-2PDFWord

様式64の2

小児補助人工心臓

K603-2PDFWord

様式65の3

植込型補助人工心臓（非拍動流型）（設置する場合）

K604-2PDFExcel

様式65の3の2

骨格筋由来細胞シート心表面移植術

K605-5PDFWord

様式65の3の2の2

腎神経焼灼術

K613-2PDFExcel

様式65の3の3

経皮的下肢動脈形成術

K616-6PDFWord

様式65の4

内視鏡下下肢静脈瘤不全穿通枝切離術

K617-5PDFWord

様式65の4の2

腹腔鏡下リンパ節群郭清術（後腹膜）

K627-2 K627PDFWord

様式87の33

腹腔鏡下リンパ節群郭清術（側方）

K627-2 K627PDFWord

様式71の5

腹腔鏡下リンパ節群郭清術（傍大動脈）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

K627-2 K627PDFExcel

様式65の5

様式65の5

K000PDFWord

様式65の5の2

腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術（両側）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

K634 K633PDFExcel

様式65の5の4

腹腔鏡下骨盤内臓全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

K645-2 K645PDFExcel

様式87の61

骨盤内悪性腫瘍及び腹腔内軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法

K645-3PDFExcel

様式65の5の3

腹膜切除を伴う多臓器合併切除術

K643-3PDFExcel

様式87の34

内視鏡的逆流防止粘膜切除術

K653-6PDFWord

様式65の8

腹腔鏡下十二指腸局所切除術（内視鏡処置を併施するもの）

K654-4PDFWord

様式87の14

腹腔鏡下胃切除術（単純切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））及び腹腔鏡下胃切除術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの））

K655-2 K655PDFWord

様式65の6

腹腔鏡下胃縮小術

K656-2PDFWord

様式87の15

バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術

K668-2PDFWord

様式87の35

腹腔鏡下総胆管拡張症手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

K674-2 K674PDFWord

様式87の36

腹腔鏡下胆嚢悪性腫瘍手術（胆嚢床切除を伴うもの）

K675-2PDFWord

様式65の7

胆管悪性腫瘍手術（膵頭十二指腸切除及び肝切除（葉以上）を伴うものに限る。）

K677PDFWord

様式66

体外衝撃波胆石破砕術

K678PDFWord

様式66の2

腹腔鏡下肝切除術

K695-2PDFWord

様式87の37

腹腔鏡下肝切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

K695-2 K695PDFWord

様式87の16

腹腔鏡下胆道閉鎖症手術

K684-2PDFWord

様式87の38

移植用部分肝採取術（生体）（腹腔鏡によるもの）

K697-4PDFWord

様式67

生体部分肝移植術

K697-5PDFWord

様式67の2

腹腔鏡下膵腫瘍摘出術

K700-3PDFWord

様式67の2の2

腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

K702-2 K702PDFWord

様式67の2の3

腹腔鏡下膵中央切除術

K700-4PDFWord

様式67の2の4

腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

K703-2 K703PDFWord

様式57の2

同種死体膵島移植術

K709-6PDFWord

様式87の17の2

生体部分小腸移植術

K716-4PDFWord

様式67の3

早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術

K721-4PDFWord

様式87の39

腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

K719-3PDFWord

様式87の48

腹腔鏡下副腎摘出術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）及び腹腔鏡下副腎髄質腫瘍摘出術（褐色細胞腫）（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）

K755-2 K754-2 K772PDFWord

様式87の18

腹腔鏡下直腸切除・切断術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）

K740-3PDFWord

様式87の47

副腎腫瘍ラジオ波焼灼療法

K755-3PDFWord

様式68の3

腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）及び腹腔鏡下尿管悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）

K773-6 K773-5PDFWord

様式87の62

腎悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法

K773-7PDFWord

様式68の4

腹腔鏡下腎盂形成手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

K778-2 K778PDFWord

様式69

生体腎移植術

K780-2PDFWord

様式69の2

膀胱水圧拡張術及びハンナ型間質性膀胱炎手術（経尿道）

K800-4 K800-3PDFWord

様式69の5

腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

K803-2 K803PDFWord

様式69の3

腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術

K803-2PDFWord

様式87の63

腹腔鏡下膀胱尿管逆流手術（膀胱外アプローチ）

K809-4PDFWord

様式69の4

尿道狭窄グラフト再建術

K821-4PDFWord

様式87の64

精巣温存手術

K830-3PDFWord

様式87の42

精巣内精子採取術

K838-2PDFWord

様式70

焦点式高エネルギー超音波療法

K841-4PDFWord

様式71

腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術

K843-2PDFWord

様式71の1の2

腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）

K843-4PDFWord

様式87の65

女子外性器悪性腫瘍手術センチネルリンパ節生検加算

K850PDFWord

様式87の66

腹腔鏡下腟断端挙上術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

K860-3PDFWord

様式71の1の3

腹腔鏡下仙骨腟固定術

K865-2PDFWord

様式71の1の4

腹腔鏡下仙骨腟固定術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

K865-2PDFWord

様式87の19

腹腔鏡下腟式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

K877-2 K877PDFWord

様式71の6

子宮悪性腫瘍手術（子宮悪性腫瘍センチネルリンパ節生検加算1又は子宮悪性腫瘍センチネルリンパ節生検加算2を算定する場合に限る。）

K879PDFExcel

様式71の2

腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに限る。）

K879-2 K879PDFExcel

様式87の43

腹腔鏡下子宮瘢痕部修復術

K882-2PDFWord

様式71の3

内視鏡的胎盤吻合血管レーザー焼灼術

K910-2PDFWord

様式71の4

胎児胸腔・羊水腔シャント術

K910-3PDFWord

様式87の44

体外式膜型人工肺管理料

K916PDFWord

様式87の20の2

医科点数表第2章第10部手術の通則の9に掲げる頭頸部悪性腫瘍センチネルリンパ節生検加算

K476PDFExcel

様式43の4

医科点数表第2章第10部手術の通則の16に掲げる手術

K000PDFWord

様式43の5

医科点数表第2章第10部手術の通則の16に掲げる手術

K000PDFWord

様式87の23

医科点数表第2章第10部手術の通則の19に掲げる手術（遺伝性乳癌卵巣癌症候群患者に対する乳房切除術に限る。）

K475PDFWord

様式87の45

周術期栄養管理実施加算

A109PDFWord

様式87の52

再製造単回使用医療機器使用加算

K000PDFWord

様式87の67

外科医療確保特別加算

K000PDFExcel

様式73

輸血管理料1

K920-2PDFWord

様式87の21

コーディネート体制充実加算

K922PDFWord

様式73の2

自己生体組織接着剤作成術

K924PDFWord

様式73の3

人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算

K939-3PDFWord

様式73の5

凍結保存同種組織加算

K939-6PDFWord

様式74

歯周組織再生誘導手術

J063PDFWord

様式74の3

広範囲顎骨支持型装置埋入手術

J109PDFWord

様式74の4

口腔粘膜血管腫凝固術

J035-2PDFWord

様式73の4

内視鏡手術用支援機器加算

K939-4PDFExcel

様式75の4

吸入麻酔又は静脈麻酔による深鎮静（声門上器具又は気管挿管による気道確保を伴わないもの）1

L007PDFExcel

様式75

麻酔管理料（1）

L009PDFWord

様式75の3

周術期薬剤管理加算

L009PDFWord

様式75の2

歯科麻酔管理料

K004PDFExcel

様式75の5

歯科吸入麻酔又は歯科静脈麻酔（2）

K005PDFExcel

様式76

放射線治療専任加算

M000PDFWord

様式76の2

遠隔放射線治療計画加算

M000PDFWord

様式77

高エネルギー放射線治療

M001PDFExcel

様式78

強度変調放射線治療（IMRT）

L001PDFExcel

様式78の2

画像誘導放射線治療（IGRT）

M001-3PDFWord

様式78の3

体外照射呼吸性移動対策加算

M001PDFWord

様式79

定位放射線治療

M001-2PDFWord

様式79の1の2

粒子線治療

M001-4PDFWord

様式79の1の3

粒子線治療適応判定加算

M001-4PDFWord

様式79の1の4

ホウ素中性子捕捉療法

M001-5PDFWord

様式79の2

保険医療機関間の連携による病理診断

N006PDFWord

様式80

保険医療機関間の連携におけるデジタル病理画像による術中迅速病理組織標本作製

N000PDFWord

様式80の2

デジタル病理画像による病理診断

N006PDFExcel

様式80の3

口腔病理診断管理加算1

N007PDFWord

様式81

クラウン・ブリッジ維持管理料

M000-2PDFWord

様式82

歯科矯正診断料

N000PDFWord

様式83

顎口腔機能診断料（顎変形症（顎離断等の手術を必要とするものに限る。）の手術前後における歯科矯正に係るもの）

N000PDFWord

様式84

調剤基本料1

F500PDFWord

様式87の2

調剤基本料1（注1のただし書に該当する場合）

F500PDFExcel

様式87の3の1

地域支援・医薬品供給対応体制加算1

A243PDFExcel

様式87の3の2

地域支援・医薬品供給対応体制加算2

A243PDFExcel

様式87の3の4

連携強化加算

A000PDFExcel

様式87の3の7

バイオ後続品調剤体制加算

F500PDFExcel

様式88

無菌製剤処理加算

F500PDFExcel

様式87の3の5

在宅薬学総合体制加算1

F500PDFExcel

様式87の3の6

電子的調剤情報連携体制整備加算

F500PDFExcel

様式90

服薬管理指導料の注1

F500PDFExcel

様式92

特定薬剤管理指導加算2

F500PDFExcel

様式89

在宅患者医療用麻薬持続注射療法加算

F500PDFExcel

様式97

入院ベースアップ評価料

様式9

看護職員処遇改善評価料（1～165）

O000Excel

様式95

外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)

様式98

ベースアップ評価料賃金改善計画書

O001 O002 O003PDF

様式96

外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)

様式101

歯科技工所ベースアップ支援料

様式103

調剤ベースアップ評価料