(１) 治療に要した日数又は回数にかかわらず、一連のものとして所定点数を算定する。なお、
ここでいう一連とは、組織拡張器の挿入、生理食塩水等の注入及び組織拡張器の除去を含
めた一連の手技のことであり、治療に要した日数又は回数にかかわらず、一連のものとし
て組織拡張器挿入時にのみ所定点数を算定する。また、拡張器の除去に要する手技料は別
に算定できない。
(２) 「１」の乳房（再建手術）の場合（内視鏡下によるものを含む。） は、乳腺腫瘍患者若
しくは遺伝性乳癌卵巣癌症候群患者に対する乳房切除術点数表K475乳房切除術6,040点点数表又は乳腺悪性腫瘍手術点数表K476乳腺悪性腫瘍手術別に算定点数表後の乳房再
建術を行う症例で、次のいずれかに該当し、特定保険医療材料139の乳房用の組織拡張器
を挿入した場合に限り算定できる。その際、その旨を診療報酬明細書の摘要欄に記載する
こと。ただし、美容を目的とするものは保険給付の対象とならない。
ア 一次再建の場合
乳腺全摘術後の症例で、かつ、皮膚欠損を生じないか、小範囲で緊張なく縫合閉鎖可
能な症例。ただし、乳腺悪性腫瘍手術点数表K476乳腺悪性腫瘍手術別に算定点数表後の場合においては、術前診断において早期乳癌
(Stage0-IIIA)で、皮膚浸潤、大胸筋浸潤や高度のリンパ節転移を認めないこと。
イ 二次再建の場合
乳腺全摘術後で大胸筋が残存している症例。ただし、放射線照射により皮膚の血行や
弾力性が障害されていないこと。 (３) 「１」の乳房（再建手術）の場合（内視鏡下によるものを含む。） において乳房切除術点数表K475乳房切除術6,040点点数表
又は乳腺悪性腫瘍手術点数表K476乳腺悪性腫瘍手術別に算定点数表と乳房再建術を行う医療機関が異なる場合は、双方の持つ臨床情報、
手術日、術式等を示す文書を相互に交付した上で、診療録に添付して保存すること。 (４) 「２」のその他の場合は、「１」の乳房（再建手術）の場合 （内視鏡下によるものを含
む。）以外の場合であって、先天異常、母斑（血管腫を含む。）、外傷性瘢痕拘縮、術後
瘢痕拘縮及び悪性腫瘍切除後の患者に対して特定保険医療材料139の一般用の組織拡張器を
挿入した場合に算定できる。なお、美容を目的とするものは保険給付外である。
(５) 原則として１患者の同一部位の同一疾患に対して１回のみの算定であり、１回行った後
に再度行っても算定できない。ただし、医学的な必要からそれ以上算定する場合において
は、その詳細な理由を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。