(１) 同一医療機関において、同一患者の同一標的病変に対して「Ｋ５４６」経皮的冠動脈形
成術、「Ｋ５４７」経皮的冠動脈粥腫切除術点数表K547経皮的冠動脈粥腫切除術28,280点点数表、「Ｋ５４８」経皮的冠動脈形成術施設基準K546経皮的冠動脈形成術施設基準 › 特掲診療料（特殊カ
テーテルによるもの）又は「Ｋ５４９」経皮的冠動脈ステント留置術施設基準K549経皮的冠動脈ステント留置術施設基準 › 特掲診療料を行う場合の合計回
数は、５年間に２回以下を標準とする。なお、医学的根拠に基づきこれを超える回数の手
術を実施する場合にあっては、以下の事項を診療報酬明細書の摘要欄に詳細に記載するこ
と。
ア 過去の実施時期
イ 実施した手術及びそれぞれの実施時において使用した特定保険医療材料130の経皮的
冠動脈形成術用カテーテル、アテレクトミーカテーテル、高速回転式経皮経管アテレク
トミーカテーテル、特定保険医療材料133のエキシマレーザー血管形成用カテーテル、
アテローム切除アブレーション式血管形成術用カテーテル及び特定保険医療材料130の
冠動脈用ステントセットの使用本数
ウ 今回、経皮的冠動脈形成術施設基準K546経皮的冠動脈形成術施設基準 › 特掲診療料（特殊カテーテルによるもの）を実施する理由及び医学的
根拠 (２) 当該手術が、日本循環器学会、日本冠疾患学会、日本胸部外科学会、日本心血管インタ
ーベンション治療学会、日本心臓血管外科学会、日本心臓病学会、日本集中治療医学会、
日本心臓リハビリテーション学会及び日本不整脈心電学会の承認を受けた「急性冠症候群
ガイドライン（2018年改訂版）」又は「安定冠動脈疾患の血行再建ガイドライン（2018年
改訂版）」に沿って行われた場合に限り算定する。