骨格筋由来細胞シート心表面移植術

１骨格筋由来細胞シート心表面移植術に関する施設基準

(１) 植込型補助人工心臓（非拍動流型）点数表K604-2植込型補助人工心臓（非拍動流型）別に算定点数表の実施施設として届出のある施設又は植込型補助人
工心臓（非拍動流型）の実施施設として届出のある施設と連携施設基準A001-1地域包括診療加算の施設基準基本診療料 › 再診料可能な施設であること。

(２) 医薬品医療機器等法に基づく薬局等構造設備規則又は再生医療等の安全性の確保等に関
する法律（平成25年法律第85号）に基づく細胞培養加工施設の構造設備に関する基準に則った設備を有すること。

(３) 循環器内科の経験を５年以上有する常勤医師及び心臓血管外科の経験を５年以上有する
常勤医師がそれぞれ１名以上配置され、これらの医師は所定の研修を修了していること。

(４) 定期的に循環器内科の医師と心臓血管外科の医師が参加する心臓移植を含む重症心不全点数表B001-10心不全再入院予防継続管理料別に算定特掲診療料 › 医学管理等
患者の治療方針を決定するカンファレンスが開催されていること。

(５) 関連学会の定める「ヒト（自己）骨格筋由来細胞シートの使用要件等の基準について」
において定められた実施施設基準に準じていること。

２届出に関する事項

(１) 骨格筋由来細胞シート心表面移植術の施設基準に係る届出は、別添２の様式65の３の２
を用いること。

(２) 過去１年間に実施した、心臓移植を含む重症心不全点数表B001-10心不全再入院予防継続管理料別に算定特掲診療料 › 医学管理等患者の治療方針を決定するカンファ
レンスの議事録を、個人情報をマスクした上で、添付すること。