(１) 療養費同意書交付料は、当該疾病について現に診察している主治の医師（緊急その他
やむを得ない場合は主治の医師に限らない。） が、当該診察に基づき、（２）から（４）
までの療養費の支給対象に該当すると認めた患者に対し、あん摩・マッサージ・指圧、
はり、きゅうの施術に係る同意書又は診断書（以下「同意書等」という。）を交付した
場合に算定する。
(２) あん摩・マッサージ・指圧の施術に係る療養費の支給対象となる適応症は、一律にそ
の診断名によることなく筋麻痺・関節拘縮等であって、医療上マッサージを必要とする
症例について支給対象とされている。
(３) はり、きゅうの施術に係る療養費の支給対象となる疾病は、慢性病であって医師によ
る適当な治療手段がないものとされており、主として神経痛・リウマチなどであって、
類症疾患についてはこれらの疾病と同一範疇と認められる疾病(頸腕症候群・五十肩・腰
痛症及び頸椎捻挫後遺症等の慢性的な疼痛を症状とする疾患）に限り支給対象とされて
いるものである。具体的には、神経痛、リウマチ、頸腕症候群、五十肩、腰痛症、頸椎
捻挫後遺症について、保険医より同意書の交付を受けて施術を受けた場合は、保険者は
医師による適当な治療手段のないものとし療養費の支給対象として差し支えないものと
されている。また、神経痛、リウマチ、頸腕症候群、五十肩、腰痛症及び頸椎捻挫後遺
症以外の疾病による同意書又は慢性的な疼痛を主症とする６疾病以外の類症疾患につい
て診断書が提出された場合は、記載内容等から医師による適当な治療手段のないもので
あるか支給要件を保険者が個別に判断し、支給の適否が決定されるものである。なお、
これらの疾病については、慢性期に至らないものであっても差し支えないものとされて
いる。
(４) あん摩・マッサージ・指圧及びはり、きゅうについて、保険医療機関に入院点数表A100一般病棟入院基本料（１日につき）別に算定点数表中の患者
の施術は、当該保険医療機関に往療した場合、患者が施術所に出向いてきた場合のいず
れであっても療養費は支給されず、はり、きゅうについて、同一疾病疑義解釈初診料 １月以上経過後の再受診基本診療料 › 初診料に係る療養の給付
(診察、検査及び療養費同意書交付を除く。)との併用は認められていない。 (５) 患者が同意書等により療養費の支給可能な期間（初療又は同意の日から６月。変形徒
手矯正術に係るものについては１月）を超えてさらにこれらの施術を受ける必要がある
場合において、医師が当該患者に対し同意書等を再度交付する場合にも別に算定できる。
ただし、同意書等によらず、医師の同意によった場合には算定できない。
(６) 同意書等を再度交付する場合、前回の交付年月日が月の15日以前の場合は当該月の４
ヶ月後の月の末日、月の16日以降の場合は当該月の５ヶ月後の月の末日までの交付につ
いては算定できない。ただし、変形徒手矯正術については、前回の交付年月日から起算
して１月以内の交付については１回に限り算定できる。
(７) 医師が同意書等を交付した後に、被保険者等が当該同意書等を紛失し、再度医師が同
意書等を交付した場合は、最初に同意書等を交付した際にのみ算定できる。この場合に
おいて、２度目の同意書等の交付に要する費用は、被保険者の負担とする。